ЭКО у женщин с эндометриозом
Эндометриоз — это гормонозависимое заболевание, в основе которого лежит распространение «леток, похожих по своему строению на клетки внутренней оболочки матки — эндометрия, за пределы полости матки.
Так как участки — их еще называют гетеротопиями — состоят из клеток, похожих на эндометрий, то в них каждый месяц происходят те же изменения, что и в клетках нормального эндометрия. Во время менструаций в очагах эндометриоза происходит распад тканей, кровоизлияние в замкнутые полости, содержимое которых приобретает консистенцию, напоминающую растопленный шоколад.
Причины возникновения этого заболевания до конца неизвестны. Существует целый ряд теорий его происхождения, но ни одна из них не может быть применена ко всем случаям этого заболевания.
КАКИМ БЫВАЕТ ЭНДОМЕТРИОЗ И КАК РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ?
По своей локализации эндометриоз может быть двух видов — генитальным, т.е. находиться в непосредственной близости от матки, или распространяться далеко за пределы малого таза: в почки, легкие, кишечник, послеоперационные рубцы и т.д.
Такой эндометриоз носит название экстрагенитального и встречается достаточно редко. Чаще всего распространение эндометриоза происходит следующим образом. Кровь с кусочками эндометрия проникает через маточные трубы в брюшную полость.
Там клетки эндометрия не погибают, а «прикрепляются» к брюшине (оболочка, покрывающая внутренние органы). Более того, с каждым новым циклом во время менструации происходит дальнейшее распространение этих клеток на «чужую территорию». Эндометриоидные «очажки» могут располагаться на маточных трубах, яичниках, связках матки, мочевом пузыре, прямой кишке. Эндометриоз может находиться и внутри матки, распространяясь в мышцу (эндометриоз тела матки — аденомиоз), чаще это происходит в более старшем возрасте.
КАК ВЛИЯЕТ ЭНДОМЕТРИОЗ НА ВОЗМОЖ?НОСТЬ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ?
Какие же механизмы могут приводить к нарушению репродуктивной функции при данном заболевании?
1. Анатомические изменения органов малого таза.
Распространение эндометриоидных очагов приводит к формированию спаечного процесса в малом тазу, нарушению проходимости маточных труб, формированию плотных сращений в позади-маточном пространстве (такой эндометриоз назы?вается ретроцервикальным). Все это в свою очередь приводит к нарушению процессов овуляции и транспорта яйцеклеток.
2. Нарушение эндокринных взаимоотношений.
Депо в том, что эндометриоиные «очажки» в больших количествах синтезируют био логически активные вещества (простагландины, интерлейкины и т.д.), что приводит к нарушению гомеостаза в брюшной полости, что негативно сказывается на росте и созревании яйцеклетки. Кроме того, у женщин с эндометриозом циклы чаще бывают ановуляторными (т.е. без овуляции). Это происходит благодаря высокой концентрации лтатеинизирующего гормона и эстрогенов. Все это приводит к появлению яйцеклеток со сниженной способностью к имплантации.
3. В эндометрии при эндометриозе повышается уровень антител и лимфоцитов, снижается уровень молекул, необходимых для «соединения» эмбриона и эндометрия.
Это нарушает нормальную «работу» эндометрия и препятствует имплантации.
Таким образом, все вышеизложенное позволяет заключить: эндометриоз косвенным образом неблагоприятно влияет на физиологические процессы имплантации и способствует развитию бесплодия.
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
Различают несколько степеней развития эндометриоза (от I до IV). Естественно, чем меньше степень распространения эндометриоидных «очажков», тем лучше.
Существуют т.н. малые формы эндометриоза. Чаще всего это небольшие «очажки» на брюшине. Если степень выраженности процесса значительная, то лечение должно включать в себя хирургический и гормональный этапы.
При I — II степени распространения процесса после проведения хирургического лечения — лапароскопии, во время которой эти «очаги» прижигают, необходимости в дополнительной гормональной терапии не возникает. Такие пациентки могут быть сразу же взяты в программу ЭКО.
При более выраженном распространении эндометриоза после проведения лапароскопии необходимо назначать гормональные препараты для профилактики повторного образования эндометриоидных «очагов». Какие препараты можно использовать?
Ранее для такой терапии использовали оральные контрацептивы, дановал и его аналоги. Однако в настоящее время препаратами выбора являют?ся агонисты гонадотро- пинрилизинг гормона — например, диферелин.
Встает вопрос: если мы планируем ЭКО, то как повысить эффективность программ у женщин с эндометриозом. В настоящее время мы используем так называемые лечебные протоколы. В этих протоколах используются те же агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, что и для терапии эндометриоза.
При небольших степенях распространения эндометриоза («малых» формах, I и П) мы используем так называемый классический длинный протокол с агонистами. В этом случае программа ЭКО начинается с 21-го дня менструального цикла, предшествующего циклу стимуляции. Назначение агонистов-ГнРГ, с одной стороны, подавляет выработку гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), что препятс?твует преждевременной овуляции, с другой же -происходит подавление активности эндометриоидных «очажков», что в конечном итоге благоприятно сказывается на эффективности программ ЭКО у данного контингента больных. Обычно такая подготовка длится 14 дней.
При тяжелых степенях распространения эндо-мегриоза (III-IV) существует необходимость более длительной подготовки пациентки к программе ЭКО.
В этом случае может быть использован т.н. супердлинный протокол. Отличается от классического тем, что подготовка занимает не две недели, а 1-3 месяца. Этого времени обычно бывает достаточно для подавления активности эндометриоза.
В заключение хочется отметить, что хотя эндометриоз до сих пор остается «загадочным» заболеванием, мы многое знаем о нем и умеем его лечить. Главное — вовремя обратиться к врачу, не тянуть с проведением оперативного лечения, осознанно подходить к последующему гормональному лечению и программе ЭКО.
